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El Bruxismo, Teoría y clínica

Han pasado muchos años desde las primeras publicaciones sobre bruxismo. Se han discutido muchas teorías sobre la etiología y el tratamiento pero aun, el tema sigue siendo muy polémico entre los clínicos.

En algunas universidades se sigue enseñando cómo curar o tratar el bruxismo por medio de tratamientos odontológicos invasivos. Sin embargo, entre los investigadores existe un consenso más definido, soportado sobre bases científicas. Uno de los problemas es que las publicaciones referentes a la base fisiológica del bruxismo, no están en las revistas clínicas odontológicas, sino en revistas de ciencias básicas, como ‘Experimental Brain Research’, y otras como ‘Sleep Medicine’ y ‘Behavioral Research’.

En este artículo se trata de unir el conocimiento de ciencia básica con los experimentos clínicos para poder hacer conclusiones más objetivas sobre este tema. Ahora tenemos un mejor entendimiento sobre el sueño y la generación de patrones de movimiento de la mandíbula, que ayuda a comprender mejor lo que es el Bruxismo. Este artículo está dividido en cuatro partes, las cuales todas son importantes. Para entender cómo se estudia el bruxismo, es muy importante repasar un poquito sobre la estructura del sueño. Luego ya podemos hablar del estudio del bruxismo en un laboratorio del sueño, y de ahí pasar a los estudios ambulatorios. Teniendo estas tres partes más claras, se pueden hacer conclusiones más objetivas.

El bruxismo es una actividad involuntaria de la musculatura de la mandíbula. En personas despiertas, destaca el apretar los dientes, y muy raramente el rechinarlos. Durante el sueño, se pueden observar ambos el apretamiento, como el rechinamiento de dientes. El bruxismo nocturno está clasificado dentro de los trastornos del sueño como trastornos de movimiento (1,2). Hay que resaltar que la actividad motora (muscular) durante el sueño no es necesariamente un comportamiento anormal. En la mayoría de la gente existe casi siempre una nivel bajo de actividad motora orofacial durante el sueño. La función de esta actividad es mantener la vía aérea, tragar, o tragar mucosidad excesiva acumulada en la parte orofaríngea.

Eventos de bruxismo se consideran presentes cuando se observan contracciones fuertes, a veces rítmicas, en el rechinar de los dientes. Rechinamiento de dientes rítmicos de movimientos de lado a lado son poco frecuentes. Muchas personas solo aprietan fuertemente los dientes anteriores, o las muelas (2,9). Durante un evento de bruxismo es frecuente apretar en posiciones excéntricas, sobre la superficie incisal de los dientes anteriores, y hacia un lado sobre las cúspides de los caninos o de las premolares. El evento de bruxismo puede incluir una contracción fuerte o más leve, por esto se puede confundir con actividad fisiológica normal.

Uno de los problemas al estudiar bruxismo, es que se deben separar los eventos motores (contracción muscular) normales de los que son realmente bruxismo. En el pasado muchos estudios, como el reportado por Ramfjord (3) se limitaron a un número muy pequeño de personas, sin tener sujetos de control, a quienes se les preguntó si habían dejado de bruxar, lo cual ahora, es inaceptable para hacer conclusiones científicas.

Es importante recalcar que el bruxismo se describe como actividad motora involuntaria. Así que durante el día es difícil concebir que una persona normal haga actividad totalmente involuntaria, ya que si estas personas son entrenadas a que no tensen los músculos del cuello o de la mandíbula, ellos lo pueden lograr. La fuerza que se debe generar para producir micro fracturas en el esmalte y desgastar o fracturar un diente debe ser muy fuerte. Es difícil que una persona normal genere esta presión cuando está despierto.

En resumen, cuando una persona está despierta, puede controlar las contracciones fuertes de los músculos de la mandíbula, que potencialmente pueden producir problema. Es diferente si existe patología cervical que mantenga una actividad muscular elevada, más alta de la postural, o en personas con algún tipo de problema mental o psiquiátrico, o enfermedades neuromusculares como Disquinesia oro Facial, Tremor, o Distonía Oro Mandibular. También durante un momento, como en un accidente automovilístico o un enfrentamiento a un evento que pueda atentar contra la vida, la respuesta en todo el cuerpo es tensar los músculos. En este momento también uno puede apretar fuertemente los dientes.

Algunos medicamentos como los neurolépticos pueden producir contracciones involuntarias como la Disquinesia Oro Facial, se ha reportado bruxismo nocturno más fuerte en pacientes que toman algunos antidepresivos del tipo de los inhibidores sistémicos de re captación de serotonina (SSRI). El bruxismo nocturno, siendo un trastorno del sueño, puede ser interrumpido momentáneamente inhibiendo la contracción muscular. Sin embargo, a largo plazo no hay forma de curarlo, y por eso tiene varias consecuencias como destrucción (fractura y desgaste) de los dientes o restauraciones, hipersensibilidad dental, necrosis pulpar.

A lo largo de los años, se puede presentar disfunción de la ATM o articulación temporomandibular (desplazamiento anterior del disco y artritis), hipertrofia muscular (masetero y temporal), artralgia de la articulación temporomandibular, y dolor en la cabeza y la mandíbula en la mañana. Dolor en la parte anterior del músculo temporal es muy común. Dolor de cabeza se ha encontrado en 65% de pacientes con bruxismo nocturno, y se ha confirmado en varios estudios (4,5).

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Estas estructuras dan origen a muchos dolores que se confunden con dolores de oído y con migrañas.

bruxismo a1 bruxismo a2

En las imágenes anteriores, se puede observar la atrición de los incisivos superiores e inferiores de esta persona, y el contacto en protrusión que debe hacerse durante el bruxismo. En esta posición la persona debe ejercer una gran fuerza por años, para producir el desgaste.

Para efectos clínicos, de aquí en adelante nos vamos a referir al bruxismo solo como bruxismo nocturno, ya que los estudios y el tratamiento para las personas que presentan actividad muscular como tensión y contracciones (apretar los dientes o sostener la mandíbula rígida) durante el día, es totalmente diferente al tratamiento y estudio del bruxismo nocturno.

Según muchos investigadores, la prevalencia de bruxismo en adultos y niños es muy alta, pero el porcentaje de bruxistas severos es más bajo. Sin embargo, no existen estudios epidemiológicos durante el sueño de poblaciones grandes. La única evidencia de bruxismo clínicamente es observando la atrición dental y síntomas de dolor al amanecer. La atrición dental es frecuente en la mayoría de la gente, lo cual es un consenso entre los investigadores, que es producido por el bruxismo.

Como el bruxismo ocurre al dormir, la mayoría de los bruxista no saben que lo hacen. Existe evidencia de que el bruxismo en niños es diferente y con diferentes factores etiológicos que en los adultos. El bruxismo es muy común en niños de 3 a 12 años. Lo que no se sabe es cuál es la transición de un niño bruxista a un adulto bruxista (6). El dolor en los músculos masticatorios y disfunción en niños es relativamente común, el cual podría estar muy relacionado al bruxismo (7). Si la prevalencia de bruxismo es alta, la conclusión de que es patológico, debe ser cuestionada.

Existe bastante evidencia de cómo se producen los patrones de movimiento de los músculos de la mandíbula. Basado en muchos estudios de laboratorio, lo más posible es que los patrones básicos de movimiento durante la masticación, se establezcan por mecanismos centrales en vez de periféricos, del sistema nervioso. El tallo encefálico produce un generador de patrones de la mandíbula, los cuales son rítmicos que son afectados por estímulos periféricos provenientes de lugares dentro de la boca como la lengua, dientes, y mucosa oral (20,21,22,23). Toda la investigación hasta ahora sugiere que existe un mecanismo para producir movimientos rítmicos en la masticación, respiración, tragado etc., que se le llama ‘Concepto de generador central de patrones‘, en inglés Central Pattern Generator.

La mayoría de los investigadores concluyen que la teoría más aceptada sobre cómo se genera el bruxismo, es el Concepto de generador central de patrones (Central Pattern Generator), el cual se genera en el tallo encefálico y en el cual tiene una influencia importante áreas de la boca cómo dientes, mucosa, y lengua. Influye la propiocepción, tanto como los reflejos protectores.

Estructura del Sueño

Realmente el bruxismo es un trastorno del sueño, o sea que la persona debe estar durmiendo (de día o de noche), ya que se activa durante algunas de las etapas del sueño.

Generalmente las personas pasamos un tercio de nuestras vidas durmiendo. El sueño se compone de una serie de etapas seriamente orquestadas y cuidadosamente controladas, que ocurren en forma cíclica durante la noche.

Existen dos etapas claramente y distintivamente separadas: non-rapid eye movement (non-REM), y rapid eye movement (REM). O sea, una etapa en que existe un movimiento rápido de los ojos y otro en que no lo hay. Cada una de las etapas está caracterizada por comportamientos distintivos, y características neuroquímicas, fisiológicas, y electrofisiológicas específicas.

Durante el non-REM, variables como actividad muscular esquelética, latido del corazón, respiración, temperatura corporal, y presión arterial se mantienen bastante estables. Sin embargo, en la etapa de REM, las variables pueden cambiar. Esta es la etapa en que nosotros soñamos. Por ejemplo, los músculos esqueléticos se inactivan completamente, y los patrones de EEG son parecidos a los de individuos despiertos. Los sueños que la gente tiene se reportan más comúnmente durante esta etapa. Una hipótesis del porqué las motoneuronas (músculos) se inactivan durante el REM, es para que la persona no pueda mover los músculos durante uno de sus sueños, no se pueda maltratar, y se mantenga seguro en su cama (4,5). Sin embargo, es interesante que algunas veces exista bruxismo durante esta etapa del sueño.

La etapa de non-REM está compuesta de otras 4 etapas. Las etapas 1 y 2 se consideran sueño liviano, y las etapas 3 y 4 sueño profundo. A diferencia de REM, non-REM se asocia con actividad mental mínima. Por eso personas que se despiertan de estas etapas raramente reportan haber tenido sueños vividos, tipo cuentos complejos. En la siguiente figura de Peever et.al. (14), podemos observar un ejemplo del comportamiento durante 7 horas de sueño de una persona joven saludable.

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El ciclo del sueño empieza con la etapa 1 de non-REM, el cual puede durar de 1 a 10 minutos. Luego sigue la etapa 2 que puede durar de 10 a 25 minutos. Luego sigue la etapa 3 que dura solo pocos minutos antes de entrar a la etapa 4. Las etapas 3 y 4 también se denominan etapas de sueño profundo o hondas lentas. Luego de 20 a 40 minutos de la etapa 4 hay un acenso hacia un sueño más liviano. De ahí pasa rápidamente por la etapa 3 y luego a la 2, para luego entrar en la etapa de REM, que en el primer ciclo dura solamente alrededor de 5 minutos.

El ciclo continua alternando durante la noche, de sueño liviano a profundo para volver a sueño liviano, y finalmente hacia la etapa de REM. En la primera mitad de la noche, las etapas 3 y 4, es donde se utiliza más tiempo, con períodos pequeños de REM. Al continuar la noche, las etapas 3 y 4 disminuyen en tiempo y la etapa 2 se convierte en la dominante del non-REM. Los períodos de REM se van haciendo más largos en duración y llegan al máximo en el último tercio de la noche. El número de períodos de REM por noche puede variar de cuatro a seis, dependiendo de cuanto dure el total de sueño (14).

Estudio del Bruxismo en un laboratorio del Sueño

Como se puede ver, el sueño es bastante complejo, y todavía hay muchas preguntas por contestar, como cuál es la función de la etapa REM en el sueño. Se cree que el sueño juega papeles importantes en la síntesis de proteínas, crecimiento celular, suplir energía y en el sistema inmunológico.

En resumen, un estudio a profundidad de lo que sucede durante el sueño, tomar en cuenta diferentes variables, y llegar a algunas conclusiones, solo se puede hacer bien en un laboratorio del sueño. Además, en un laboratorio del sueño, una variable importante es la observación de lo que   está haciendo la persona. O sea, se puede observar por ejemplo, si está apretando las muelas, o los dientes anteriores, al mismo tiempo que se mide una contracción muscular con electromiografía.

Sin embargo, el cambio de ambiente de la casa a un laboratorio hace que los individuos requieran de al menos 2 noches de adaptación para tener datos más fidedignos sobre las variables de cada persona. Estudios fuera de un laboratorio pueden medir muy pocas variables. Cuando se estudia el comportamiento muscular por medio de electromiografía, esto se limita más.

La variabilidad, en un individuo, de las etapas del sueño pueden ser afectada por muchos factores como: medicamentos, estrés y ansiedad, enfermedades (ejemplo: fibromialgia, neuralgias, problemas gástricos), edad, cambios ambientales tal como la cama y el lugar donde duerma, la hora en que se va a dormir, falta de sueño, etc.

Así que si estudiamos a un individuo durante el sueño unas pocas noches, solo nos va a dar información de esas noches y no de su vida total. O sea, que unos días o unos meses después puede variar la estructura de su sueño, y las variables durante el sueño. El sueño en individuos enfermos, presenta alteraciones grandes cuando están en una unidad de cuidados intensivos. También se reportan alteraciones en pacientes que sufren de dolores de cabeza en los cuales se altera la etapa REM del sueño (15).

El estudio del bruxismo es bastante complejo. Esto se ha llevado a cabo tanto en laboratorios del sueño, como en el ambiente habitual del individuo, utilizando electromiografía con dispositivos pequeños portables. Se debe tomar en cuenta que en los primeros estudios hubo limitaciones tecnológicas, principalmente de la electromiografía. Ahora se utilizan electrodos de superficie mejorados, que se adhieren en la piel sobre el músculo que se va a estudiar. La electromiografía mide la fuerza y la duración de una contracción. Las computadoras y el tipo de electrodos utilizados han permitido un análisis de datos mucho más sofisticado.

Para ver cambios de la estructura del sueño e interrelacionarlos al bruxismo, se requiere tener al individuo en un laboratorio del sueño. El bruxismo es clasificado dentro de los trastornos del sueño, como un trastorno de movimiento, y este se mide por medio de electromiografía. Puede incluir una actividad rítmica con tres o más contracciones fuertes rápidas, o puede ser una actividad sostenida. Se han reportado contracciones sostenidas de hasta 300 segundos. En los estudio se ha observado que la mayoría de los episodios de bruxismo ocurren en las etapas 1 y 2 non-REM del sueño, y menos frecuentes en el REM. El bruxismo es muy raro durante las etapas 3 y 4 de no-REM. La mayoría de los episodios se asocian con un estado de alerta, y una secuencia de eventos motores y autonómicos como el aumento de ritmo cardiaco simpático unos 4 minutos antes de empezar las contracciones del músculo masetero, aumento en movimientos del cuerpo, y taquicardia (19). Los eventos de bruxismo aparecen en grupos particularmente durante el acenso del ciclo del sueño luego de las etapas 3 y 4 y antes de REM, asimismo el intervalo más frecuente entre episodios de bruxismo es de 20-30 segundos.

Si uno observa los desgastes de los dientes de las personas bruxistas, se concluye que existen patrones diferentes con mucha variación de individuo a individuo, pero patrones definidos que se repiten a lo largo de la vida en cada individuo. Por esto puede llegar a haber una atrición avanzada en incisivos, caninos o premolares, después de muchos años de repetir estos patrones. Es muy raro ver un desgaste general de todos los dientes anteriores y posteriores. Sin embargo, algunos clínicos hemos observado esto en varios pacientes.

Estudios Ambulatorios de Bruxismo

En los estudios de bruxismo que se hacen en la casa de los individuos durante el sueño, solo se puede medir la actividad electromiográfica del músculo que se desee monitorear. Unos de los primeros estudios ambulatorios sobre bruxismo se efectuaron en los años setentas. Rugh et.al. grabó actividad de bruxismo con un aparato portable de electromiografía diseñado específicamente para esto (8). Ellos lograron grabar con estos aparatos cada noche hasta por 6 semanas. Las personas fueron entrenadas en cómo colocarse los electrodos cada noche y calibraron los aparatos para identificar contracciones fuertes de los maseteros. Al mismo tiempo, los sujetos debieron llevar un diario sobre ansiedad y eventos estresantes durante el día.

Estos investigadores, identificaron que el bruxismo varía bastante de noche a noche, y que había una correlación de la cantidad de bruxismo con eventos estresantes durante el día. Sin embargo, dicen que se ha reportado que aunque haya eventos muy estresantes, no siempre aparece bruxismo. También recolectaron datos antes y después de dar varios tratamientos separados como relajación, aparatos de estabilización intraorales (férulas, o planos de mordida), relajación y biofeedback, y tratamientos de relajación en grupo. Ellos encontraron que la actividad elevada de bruxismo estaba relacionada a estrés, y que todos los tratamientos reducían la actividad bruxista. Sin embargo, el resultado no parecía ser permanente a largo plazo. Clark GT, et al.1981, reportaron sobre la correlación entre síntomas de dolor y disfunción temporomandibular, y el nivel de actividad electromiográfica durante la noche. Ellos encontraron que entre más alta la actividad muscular, más síntomas podía tener la persona. También en estos sujetos estudiados había una correlación entre atrición dental y ambos síntomas de disfunción y niveles elevados de actividad muscular.

Es importante volver a recalcar que el bruxismo se estudia durante el sueño. Las investigaciones ambulatorios, aunque permiten estudiar al individuo en su ambiente natural, no permiten identificar en cuales etapas del sueño se están produciendo los eventos de bruxismo, y no se puede observar el evento, sino, únicamente grabar la actividad electromiográfica de un músculo. La mayoría de los estudios han estudiado la actividad del músculo masetero de un lado únicamente. Casi no existen estudios en que se haya grabado la actividad del temporal. Si lo que se graba es la actividad electromiográfica, y existen muchos eventos diferentes al bruxismo, ha sido difícil definir lo que es un evento de bruxismo utilizando solo electromiografía. No existe un consenso definitivo entre los investigadores de cuánta actividad electromiográfica define un evento de bruxismo. Por ejemplo, en el Dental Research Institute en UCLA se ha utilizado un nivel mínimo de actividad de 20% sobre la actividad máxima producida en una contracción voluntaria (2). Para esto se debe medir la máxima contracción voluntaria de cada individuo.

Otra limitación de estos estudios es el tiempo en días que se puede estudiar a alguna persona. Sabemos que el bruxismo varía durante toda la vida, y unas noches de grabación no pueden ser muy representativas del bruxismo de un individuo. Más aún, los estudios en laboratorios del sueño, aunque son más objetivos y se pueden medir más variables, solo permiten estudiar a un individuo por períodos más cortos que los estudios ambulatorios, y en un ambiente diferente al de la casa. Esto es una limitación en cuanto a conclusiones que se toman sobre los efectos de tratamientos sobre el bruxismo a largo plazo.

Durante años se ha reportado sobre los efectos de diferentes tratamientos sobre el bruxismo. Sin embargo, como se puede ver, solo estudios ambulatorios con electromiografía o en laboratorios del sueño, pueden reportar objetivamente sobre la intensidad, y frecuencia de eventos de bruxismo durante el sueño. Una contracción muscular sostenida durante un evento de bruxismo se ha reportado que puede durar hasta 5 minutos sin producir ningún ruido (6,26). Esto puede tener consecuencias desastrosas en los dientes, articulaciones (ATM), o músculos masticatorios.

Tratamientos para Interrumpir el Bruxismo

Existen muchos estudios sobre el efecto de diferentes tratamientos en el bruxismo. Rugh JD, y otros, grabaron actividad del músculo masetero de 9 pacientes con bruxismo durante el sueño, antes y después de hacerles ajustes oclusales. Ellos no encontraron ninguna reducción de la actividad muscular. Kardachi et al. (12) midieron actividad electromiográfica del masetero durante el sueño en 4 pacientes con bruxismo antes, durante, y 3 meses después de haber hecho ajuste oclusal. En otros 2 sujetos hicieron lo mismo pero el ajuste oclusal fue simulado. Tampoco encontraron diferencias significativas entre los resultados. Rugh y otros colocaron interferencias oclusales en molares en 10 pacientes. Monitorearon el nivel de actividad nocturna por 10 noches antes y después de colocarlas, pero no encontraron ningún aumento de la actividad muscular (11,12,13).

El efecto placebo que se observa en reportes de resultados de tratamiento es difícil que se refleje en estudios objetivos de bruxismo. Por ejemplo, Goodman y otros demostraron en un estudio, una reducción de síntomas subjetivos en un 64%, luego de hacer ajuste oclusal simulado durante dos sesiones consecutivas (29).

Se han efectuado varios estudios durante el sueño en los cuales se ha interrumpido un evento de bruxismo cuando está ocurriendo. Se ha encontrado un buen resultado usando biofeedback nocturno en varios estudios (8,12,17,18,30). Estos estudios se diseñaron utilizando electromiografía en combinación con un sonido que despierta al sujeto cuando está bruxando durante toda la noche. Aunque los resultados fueron buenos, solo ayuda a corto plazo ya que el bruxismo vuelve a su estado previo. Otro estudio utilizó el mismo procedimiento pero mantuvieron a los pacientes despiertos por unos 3 minutos, pidiéndoles levantarse de la cama y caminar alrededor del cuarto y luego acostarse (30).Los investigadores encontraron que la actividad muscular se fue reduciendo cada noche más. O sea, que el bruxismo se redujo. Sin embargo, no se conoce el alcance de este procedimiento a largo plazo.

Otro método investigado fue el producir un estímulo eléctrico al labio durante un evento de bruxismo, el cual produjo resultados buenos durante el estudio, ya que produce un reflejo inhibitorio de los músculos elevadores de la mandíbula. Sin embargo, el efecto no se mantiene a larga plazo (31). Otros estudios han soportado la hipótesis de que tratamientos que reduzcan el estrés durante el día y le ayuden al paciente a lidiar con elevados niveles de ansiedad, pueden ayudar a reducir el bruxismo (32).

Existen muchos estudios utilizando aparatos ortopédicos intraorales (Férulas oclusales) para aliviar síntomas de dolor en los músculos y articulaciones de la mandíbula. La mayoría reportan una reducción importante de síntomas. Sin embargo, los estudios relacionando el uso de estos aparatos y bruxismo son menos. Solberg et al., encontraron una reducción en los niveles de electromiografía durante el sueño en personas bruxistas, al utilizar el aparato ortopédico para dormir. Sin embargo, luego de interrumpir el uso, los niveles de bruxismo volvieron al original (9). Clark et al. (33) encontraron diferentes resultados en la actividad muscular durante el sueño al usar estos aparatos. Ellos estudiaron pacientes bruxistas con dolor miofascial, y grabaron los niveles de actividad antes y durante el uso de los aparatos. De los 25 pacientes, 13 tuvieron una reducción significativa, 7 no tuvieron ninguna reducción, y 5 tuvieron un incremento significativo. De los 13 que tuvieron reducción, 12 volvieron a la actividad previa de bruxismo que tenían al eliminar el uso del aparato. En el estudio se concluye que el aparato ortopédico intraoral tiene más efecto en el bruxismo, en pacientes con síntomas más leves.   Interesantemente, algunos pacientes que tuvieron aumento de bruxismo, tuvieron reducción de síntomas de dolor (9,27,33). Se puede especular, ya que no existe ninguna evidencia científica, que una explicación es que el aparato tiene alguna influencia sobre la dirección de fuerzas en los músculos y ligamentos. Es muy probable que durante el bruxismo, más cuando la persona aprieta fuertemente sobre el aparato con las molares, la presión interna en la articulación ATM sea menor, resultando en menos maltrato.

Existen alguna pocas investigaciones que relacionan el uso de medicamentos como benzodiacepinas y relajantes musculares con reducción de bruxismo. Sin embargo, el efecto es a corto plazo, y a largo plazo, hay que subir la dosis, así que por el momento no hay un medicamento seguro que no produzca efectos secundarios dañinos, que se pueda utilizar.

Conclusiones

Los estudios científicos sobre el bruxismo, y las posibles causas, deben ser llevados a cabo en un laboratorio del sueño, o monitoreando la actividad muscular durante el sueño. Solo en un laboratorio del sueño se pueden medir y relacionar el bruxismo a variables como etapas del sueño, actividad muscular con electromiografía, otras actividades fisiológicas y autonómicas del individuo, y muy importante, el observar como son los contactos dentales durante un evento de bruxismo. Las publicaciones que solo toman en cuenta un reporte subjetivo de los pacientes, en cuanto si bruxan o no durante el sueño, no se deben incluir como estudios científicos sobre bruxismo (10).

Los estudios con electromiografía durante el sueño han mostrado una gran variabilidad en el bruxismo. También es evidente que una gran mayoría de la población tiene este problema. El bruxismo varía de persona a persona. En los mismos individuos varía de día a día y de semana a semana, en cuanto a la fuerza generada, la duración de la contracción, y el número de contracciones durante el total del sueño. Algunas personas presentan bruxismo unos días y otros no. A lo largo de la vida habrá una variabilidad grande en cada individuo. Se sabe que a largo plazo, muchos pacientes siguen bruxando sobre los aparatos ortopédicos. También se sabe que aunque se haya hecho tratamientos dentales, en el momento que un bruxista deja de utilizar el aparato, el bruxismo durante el sueño vuelve a los niveles originales. Se ha evaluado varios tratamientos, unos dentales, otro usando métodos de relajación, otros psicológicos para reducir ansiedad, uso de aparatos ortopédicos intraorales, y biofeedback para interrumpir el evento de bruxismo. La evidencia científica no da soporte a que los odontólogos le ofrezcamos a un paciente, tratamientos invasivos como ajuste oclusal, rehabilitación con restauraciones para aumentar la dimensión vertical, coronas para crear contactos diferentes al que naturalmente presenta el paciente, ortodoncia, y cirugías, para eliminar el bruxismo.

Muchos factores pueden alterar la estructura del sueño como: ansiedad, depresión, niveles altos de estrés, enfermedades, etc. Sabemos que muchos de estos factores también pueden modificar la duración, frecuencia, y fuerza del bruxismo. Sin embargo, debemos acordarnos que los patrones del bruxismo se establecen desde una temprana edad. Estos patrones se generan por medio de un Generador de Patrones Central en el sistema nervioso central, y se repiten durante la vida, posiblemente con muy poca variación. Inclusive después de alterar los contactos dentales con coronas y ortodoncia. Lo más aceptable hasta ahora para tratar el bruxismo, es el uso de aparatos intraorales duros que den buen soporte cuando la persona aprieta sobre las muelas, en combinación con reducción de estrés, manejo de ansiedad, y métodos de fisioterapia para relajar y rehabilitar músculos y articulaciones. Los medicamentos pueden ser utilizados por períodos corto (varios días), para reducir ansiedad y un aumento fuerte de bruxismo, y para disminuir el dolor y la inflamación si la hay, a corto plazo.

Es importante tomar en cuenta que muchas personas aprietan los dientes durante el día y tienen muchos hábitos orales, lo cual explica que no todo el tratamiento para reducir síntomas debe ser un aparato para dormir. También existen bruxistas severos que no presentan ningún síntoma de disfunción ni dolor. Se cree que sus músculos se han adaptado al trabajo fuerte. También se ha concluido de los estudios, que el hecho de que haya más dolor, no incrementa el bruxismo.

Hace falta estudios longitudinales en poblaciones grandes, por medio de los cuales se monitorea con electromiografía la actividad motora, que representa el bruxismo durante el sueño. Esto es importante para entender el comportamiento del bruxismo durante la vida de la gente. Sin embargo, esto sería muy costoso y difícil de llevar a cabo. Así que por el momento dependemos de los estudios de corto plazo y la clínica, para hacer conclusiones y hacer planes de tratamientos adecuados.

El diagnóstico sigue siendo clínico. El diagnóstico se hace, principalmente, por los patrones de atrición dental que presenta el paciente. Algunos saben que lo hacen ya que despiertan apretando o con dolor, alguien los ha oído hacer ruidos con los dientes, o despiertan con dolor en los músculos o articulaciones. Cualquier artefacto que se ofrezca para hacer diagnóstico de bruxismo en la casa, debe ser validado por investigadores independientes en un laboratorio del sueño, antes de ser comercializado. Tenemos que leer con ojo muy crítico, las investigaciones presentadas por las casas comercializadoras. Es importante acordarse de que el bruxismo varía mucho en una persona de día a día. Así que dos o tres noches de monitoreo no es suficiente para hacer un diagnóstico.

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La atrición que presentan estos pacientes puede ser evitada si a una temprana edad se empieza a utilizar un aparato ortopédico intraoral para dormir.

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En las imágenes anteriores se puede observar un paciente que se fracturó el central superior derecho por bruxismo. Se puede observar la fractura a nivel cervical y la atrición severa en el borde incisal.

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Las coronas de porcelana en una persona con un bruxismo fuerte, puede acelerar la atrición de los dientes naturales opuestos.

Algunas personas empiezan a tener molestias con los lentes ya que les aprietan en la zona del músculo temporal. Yo he tenido la experiencia de ver como se reduce el abultamiento del temporal en poco tiempo luego de tratamiento. Muchos pacientes no quisieran usar un aparato para dormir, o les da miedo no poder usarlo. Sin embargo, si el aparato está bien hecho, no le aprieta y no le produce más dolor, y muy importante, se le explica bien al paciente la razón del porqué lo debe usar, generalmente lo siguen usando.

Un aparato duro de acrílico procesado, le puede durar al paciente muchos años.

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Se puede observar en la imagen del aparato ortopédico, donde los contactos en rojo y azul están en oclusión céntrica y los contactos solo azules anteriores en movimientos excéntricos. Se puede observar los desgastes en los centrales resultado del bruxismo.

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El paciente de 50 años de la imagen anterior se le quebró el puente anterior que tenía a casusa del bruxismo. También se puede observar el desgaste en los dientes de inferiores, y varias fracturas en las coronas de porcelana.

La única manera de controlar los efectos del bruxismo es utilizar un aparato ortopédico intraoral para dormir. Preferimos un aparato hecho de acrílico duro para poder ajustarlo, y que disminuya la presión en la articulación de la mandíbula si la persona aprieta. Debe haber contacto en ambos lados cuando uno cierra. Esto es más difícil lograrlo con un aparato suave además que se deteriora en poco tiempo.

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En esta imagen se puede observar las restauraciones y el puente nuevo. Sin embargo, si el paciente no utiliza un aparato para dormir es muy posible que vuelva pronto a destruir todo de nuevo.

El aparato generalmente no elimina el bruxismo. Los pacientes siguen apretando sobre él pero con menos frecuencia y menos fuerza. Sin embargo hay personas que algunas noches si bruxan con fuerza sobre el aparato. Muchas veces se pueden ver los desgastes en el acrílico.

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Este aparato ortopédico intraoral lo está utilizando un paciente de 18 años. Se puede observar los desgastes que ya existen sobre el aparato.

Las consecuencias del bruxismo, dentro de las cuales están: atrición dental avanzada, fracturas dentales o de restauraciones, dolor muscular o ATM, disfunción de ATM, dolor en parte anterior del músculo temporal al despertar, pulpalgias y necrosis pulpar por trauma etc., se pueden prevenir. Es importante identificar la presencia de un bruxismo potencialmente destructivo desde una edad temprana. Muchos pacientes deben invertir grandes sumas de dinero (los que lo tienen), en tratamientos que se pueden evitar, si utilizan un aparato ortopédico intraoral para dormir.

-Dr. Fernando Baldioceda
Especialista en Trastornos Temporomandibulares
y Dolor Orofacial

Referencias

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